Vragenlijst intake - Verloskundigenpraktijk Careforyou2

Step 1 of 6

Persoonlijke gegevens
Wat is je Burgerservice-nummer?*
Wat is je geboortedatum?*
DD dash MM dash YYYY
Wat is je roepnaam?*
Wat zijn je voorletters?*
Wat is je meisjesachternaam?*
Wat is je adres?*
Street Address City ZIP / Postal Code
Wat is je geboorteplaats?
Telefoonnummer vast?
Telefoonnummer mobiel?*
Wat is je mailadres?*
Heb je een godsdienst waar we rekening mee kunnen houden?
Wat is je burgerlijke staat?
Wat is de naam van je huisarts(enpraktijk)?*
Welke zorgverzekering heb je en wat is je polisnummer?*

Graag de naam van je zorgverzekering en je polisnummer
Wat is de naam van het ziekenhuis waar je bij bijzonderheden naar verwezen wilt worden?
ETZ locatie Elisabeth in Tilburg
Amphia locatie Molengracht in Breda
Overig
We hebben een samenwerkingsverband met het ETZ-Elisabeth in Tilburg en het Amphia-ziekenhuis locatie Molengracht in Breda
Wat is je beroep en hoeveel uur per week werk je?
Wat is je hoogste genoten opleiding?

Geef hier aan het soort opleiding, bijv mbo-hbo-universitair
Wat is de naam van je partner?
First Last
Wat is zijn/haar geboortedatum?
DD dash MM dash YYYY
Wat is zijn/haar mobiele nummer?
Wat is zijn/haar beroep en hoeveel uur per week werkt hij/zij?
Wat is zijn/haar hoogste genoten opleiding?

Geef hier aan het soort opleiding, bijv mbo-hbo-universitair

Gegevens huidige zwangerschap
Je hoeveelste zwangerschap is dit?*
Please enter a number from 1 to 10.
tel aub alle zwangerschappen mee, ook die helaas niet goed zijn gegaan
Hoeveel kinderen heb je?*
Please enter a number less than or equal to 8.
Heb je ooit een miskraam gehad en zo ja, hoe vaak?*
Please enter a number less than or equal to 8.
Heb je ooit een abortus laten verrichten?*
Ja
Nee
Eerste dag laatste menstruatie?*
DD dash MM dash YYYY

noteer de datum van de eerste dag van de laatste keer dat je menstrueerde
Was dit een normale menstruatie zoals je gewend was?*
Ja
Nee
Had je een regelmatige cyclus?*
Ja
Nee
Zo ja, om de hoeveel dagen?*
Please enter a number from 23 to 38.
Heb je ooit de pil gebruikt?*
Ja
Nee
Zo ja, wanneer ben je daarmee gestopt?
DD dash MM dash YYYY

Op welke datum was je zwangerschapstest positief?
DD dash MM dash YYYY

Gegevens eerdere zwangerschappen
Beschrijf je evt eerdere zwangerschappen en bevallingen?
Zet deze in chronologische volgorde als volgt neer: 1e. gebdatum:bevalling/miskraam, bij hoeveel weken, naam kind, jongen/meisje, geb gewicht. waar bevallen, welke praktijk onder controle, bijzonderheden bevalling. 2e. zie boven

Medische voorgeschiedenis
Heb je ooit een blaasontsteking gehad?
nee
sporadisch
1-2 x per jaar
vaker
Heb je ooit last van tandvleesontstekingen/bloedend tandvlees?
nee
sporadisch
1-2 x per jaar
vaker
Heb je ooit een vaginale schimmelinfectie gehad?
nee
sporadisch
1-2 x per jaar
vaker
Heb je ooit een uitstrijkje laten maken?
ja
nee
Dit in het kader van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.
Zo ja, welke datum?
DD dash MM dash YYYY

En wat was de uitslag van je uitstrijkje?

Heb je ooit waterpokken gehad?
ja
nee
onbekend
Heb je ooit een koortslip gehad?
ja
nee
weet ik niet
MRSA-risico?
ja
nee
Werk je beroepsmatig of woon je op een boerderij met levende varkens of vleeskalveren? Of ben je de afgelopen maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?
ja
nee
Heb je ooit zelf trombose gehad of komt het erfelijk in de familie voor?
Ja
Nee
Heb je wel eens last van aambeien?
ja
nee
Heb je foliumzuur geslikt en slik je dit nog?
ja
nee
deels
Geadviseerd wordt om vanaf 3 maanden voor de conceptie tm 10 wkn zwangerschap dit te slikken. Als je nog niet begonnen bent, mag je er alvast mee beginnen. Als je later dan die 3 mnd begonnen bent, antwoord dan deels
Hoe vind je je eigen gezondheid?
goed
voldoende
matig
slecht
Gebruik je momenteel medicijnen?
Ja
Nee
En welke medicijnen gebruik je?
Beschrijf naam medicijn, sterkte en dosering
Ben je ooit geopereerd?
Ja
Nee
Wanneer en waaraan? +evt last narcose
Indien ja, dan graag jaartal van operatie, waaraan en of je last van een evt narcose had.
Ben je allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen?
Ja
Nee
Voor welk medicijn en welke reactie?
Heb je ooit te maken gehad met negatieve sexuele ervaringen, sexueel- en/of huiselijk geweld?
Ja
Nee
Kun/wil je hier iets meer over vertellen?
Indien je dit lastig vindt om op te schrijven, mag je dit ook tijdens het intake-gesprek bespreken.
Heb je ooit een Sexueel Overdraagbare Aandoening gehad? en zo ja, welke?
Nee
Syfilis
Chlamydia
Gonorroe
Aids
Genitale wratten
Genitale herpes
Hepatitis B
Hepatitis C
Trichomonas
Heb je een ziekte aan een van je organen, bijv longen, hart, darm?
ja
nee
Welke aandoening heb je en sinds wanneer?
En bij welke specialist ben je hiervoor onder behandeling?
noem naam en specialisme
Ben je ooit onder behandeling geweest bij psycholoog, psychiater of maatschappelijk werk?
ja
nee
indien ja, bij wie en waarvoor?
Als je dit te moeilijk vindt om op te schrijven, is het ook prima om tijdens het intake-gesprek te bespreken.
Is je partner gezond?
ja
nee
redelijk maar...... (tijdens intake te bespreken)
Heeft hij/zij wel eens een koortslip?
ja
nee

Intoxicaties
Rook je?
nee, nooit gerookt of al heel lang geleden gestopt
nee, gestopt toen ik wist dat ik zwanger was
dagelijks 1-5 sigaretten per dag
6-10 sigaretten per dag
meer dan 10 sigaretten per dag
Heb je ooit drugs gebruikt?
nee, nog nooit iets gebruikt
ja, maar dat is heel lang geleden
ja, gebruik heel soms wel eens iets
je, gebruik met regelmaat iets
Welke soort drugs gaat het om?

Beschrijf welke soort drugs je gebruikt(e) en de hoeveelheid.
Gebruik je alcohol?
nee, ik drink nooit
ik drink sporadisch iets
ik drink sporadisch een drankje, maar niet meer nu ik weet dat ik zwanger ben
Ik drink iedere dag wel wat
ik drink 2-5 glazen per dag
vink aan wat het dichtst in de buurt komt.

Familie-anamnese
Komt er suikerziekte in je familie voor?
Het gaat dan voornamelijk om ouders, broers en zussen en daar de kinderen van. Geef tijdens het gesprek aan om wie het gaat.
Komt er hoge bloeddruk in je familie voor?
Het gaat dan voornamelijk om ouders, broers en zussen en daar de kinderen van. Geef tijdens het gesprek aan om wie het gaat en of ze medicatie gebruiken.
Komt er schildklierproblematiek in je familie voor?
Het gaat dan voornamelijk om ouders, broers en zussen en daar de kinderen van. Geef tijdens het gesprek aan om wie het gaat en of ze medicatie gebruiken.
Is het je bekend dat er in je familie aangeboren heupafwijkingen voorkomen?
Het gaat dan voornamelijk om ouders, broers en zussen en daar de kinderen van. Geef tijdens het gesprek aan om wie het gaat. En heeft diegene ook in spreidbroek gelegen?
Heeft jouw moeder in één van haar zwangerschappen zwangerschapsvergiftiging gehad?
ja
nee
onbekend
Heeft de moeder van je partner in één van haar zwangerschappen zwangerschapsvergiftiging gehad?
ja
nee
onbekend
Komen er aangeboren afwijkingen in de familie voor?
Ja
Nee
Onbekend
Komen er bij jullie beide families kinderen voor (kunnen inmiddels al volwassen zijn), die bij de geboorte een lichamelijke of geestelijke handicap hadden of doodgeboren zijn of vlak na de geboorte zijn overleden? Je moet hierbij vanuit jullie denken aan: eerdere kinderen, broertjes of zusjes van jullie of tantes of ooms. Beschrijf wie en wat de afwijking was.
Om welke aangeboren afwijking gaat het en bij wie?
Benoem indien mogelijk de naam van de afwijking, wie het betreft en of het bekend is of het erfelijk is.
Voor iedere zwangere is het tegenwoordig mogelijk om te screenen of jullie kindje mogelijk het syndroom van Down (Trisomie 21), Patau (Trisomie 13) of Edwards (Trisomie 18) heeft. Indien je dit wenst kunt je hierover tijdens een apart counselings-gesprek met de verloskundige meer informatie krijgen over deze onderzoeksmogelijkheden. Je kunt hier alvast wel de nodige informatie lezen op www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl
Handtekening

Dit is het einde van het formulier. Dank je wel voor het invullen. Wij zullen dit in je dossier opslaan. Graag tot binnenkort op de praktijk.

Step 1 of 6

Persoonlijke gegevens

Gegevens huidige zwangerschap

Gegevens eerdere zwangerschappen

Medische voorgeschiedenis

Intoxicaties

Familie-anamnese

Dit is het einde van het formulier. Dank je wel voor het invullen. Wij zullen dit in je dossier opslaan. Graag tot binnenkort op de praktijk.