Stap 1 van 6 16% Persoonlijke gegevensWat is je Burgerservice-nummer?*Wat is je geboortedatum?* Date Format: DD dash MM dash YYYY Wat is je roepnaam?*Wat zijn je voorletters?*Wat is je meisjesachternaam?*Wat is je adres?* Straat + huisnummer Postcode Plaats Wat is je geboorteplaats?Telefoonnummer vast?Telefoonnummer mobiel?*Wat is je mailadres?* Heb je een godsdienst waar we rekening mee kunnen houden?Wat is je burgerlijke staat?GehuwdSamenwonendGeregistreerd partnerschapAlleenstaandLAT-relatieanders:Wat is de naam van je huisarts(enpraktijk)?*Welke zorgverzekering heb je en wat is je polisnummer?*Graag de naam van je zorgverzekering en je polisnummerWat is de naam van het ziekenhuis waar je bijzonderheden naar verwezen wilt worden? ETZ locatie Elisabeth in Tilburg Amphia locatie Langendijk in Breda Overig We hebben een samenwerkingsverband met het ETZ-Elisabeth in Tilburg en het Amphia-ziekenhuis loc Langendijk in BredaWat is je beroep en hoeveel uur per week werk je?Wat is je hoogste genoten opleiding?Geef hier aan het soort opleiding, bijv mbo-hbo-universitairWat is de naam van je partner? Voornaam Achternaam Wat is zijn/haar geboortedatum? Date Format: DD dash MM dash YYYY Wat is zijn/haar mobiele nummer?Wat is zijn/haar beroep en hoeveel uur per week werkt hij/zij?Wat is zijn/haar hoogste genoten opleiding?Geef hier aan het soort opleiding, bijv mbo-hbo-universitair Gegevens huidige zwangerschapJe hoeveelste zwangerschap is dit?*Please enter a number from 1 to 10.tel aub alle zwangerschappen mee, ook die helaas niet goed zijn gegaanHoeveel kinderen heb je?*Please enter a number less than or equal to 8.Heb je ooit een miskraam gehad en zo ja, hoe vaak?*Please enter a number less than or equal to 8.Heb je ooit een abortus laten verrichten?* Ja Nee Eerste dag laatste menstruatie?* Date Format: DD dash MM dash YYYY noteer de datum van de eerste dag van de laatste keer dat je menstrueerde Was dit een normale menstruatie zoals je gewend was?* Ja Nee Had je een regelmatige cyclus?* Ja Nee Zo ja, om de hoeveel dagen?*Please enter a number from 23 to 38.Heb je ooit de pil gebruikt?* Ja Nee Zo ja, wanneer ben je daarmee gestopt? Date Format: DD dash MM dash YYYY Op welke datum was je zwangerschapstest positief? Date Format: DD dash MM dash YYYY Gegevens eerdere zwangerschappenBeschrijf je evt eerdere zwangerschappen en bevallingen?Zet deze in chronologische volgorde als volgt neer: 1e. gebdatum:bevalling/miskraam, bij hoeveel weken, naam kind, jongen/meisje, geb gewicht. waar bevallen, welke praktijk onder controle, bijzonderheden bevalling. 2e. zie boven Medische voorgeschiedenisHeb je ooit een blaasontsteking gehad? nee sporadisch 1-2 x per jaar vaker Heb je ooit last van tandvleesontstekingen/bloedend tandvlees? nee sporadisch 1-2 x per jaar vaker Heb je ooit een vaginale schimmelinfectie gehad? nee sporadisch 1-2 x per jaar vaker Heb je ooit een uitstrijkje laten maken? ja nee Dit in het kader van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.Zo ja, welke datum? Date Format: DD dash MM dash YYYY En wat was de uitslag van je uitstrijkje?Heb je ooit waterpokken gehad? ja nee onbekend Heb je ooit een koortslip gehad? ja nee weet ik niet MRSA-risico? ja nee Werk je beroepsmatig of woon je op een boerderij met levende varkens of vleeskalveren? Of ben je de afgelopen maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? ja nee Heb je ooit zelf trombose gehad of komt het erfelijk in de familie voor? Ja Nee Heb je wel eens last van aambeien? ja nee Heb je foliumzuur geslikt en slik je dit nog? ja nee deels Geadviseerd wordt om vanaf 3 maanden voor de conceptie tm 10 wkn zwangerschap dit te slikken. Als je nog niet begonnen bent, mag je er alvast mee beginnen. Als je later dan die 3 mnd begonnen bent, antwoord dan deelsHoe vind je je eigen gezondheid? goed voldoende matig slecht Gebruik je momenteel medicijnen? Ja Nee En welke medicijnen gebruik je?Beschrijf naam medicijn, sterkte en doseringBen je ooit geopereerd? Ja Nee Wanneer en waaraan? +evt last narcoseIndien ja, dan graag jaartal van operatie, waaraan en of je last van een evt narcose had.Ben je allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen? Ja Nee Voor welk medicijn en welke reactie?Heb je ooit te maken gehad met negatieve sexuele ervaringen, sexueel- en/of huiselijk geweld? Ja Nee Kun/wil je hier iets meer over vertellen?Indien je dit lastig vindt om op te schrijven, mag je dit ook tijdens het intake-gesprek bespreken.Heb je ooit een Sexueel Overdraagbare Aandoening gehad? en zo ja, welke? Nee Syfilis Chlamydia Gonorroe Aids Genitale wratten Genitale herpes Hepatitis B Hepatitis C Trichomonas Heb je een ziekte aan een van je organen, bijv longen, hart, darm? ja nee Welke aandoening heb je en sinds wanneer?En bij welke specialist ben je hiervoor onder behandeling?noem naam en specialismeBen je ooit onder behandeling geweest bij psycholoog, psychiater of maatschappelijk werk? ja nee indien ja, bij wie en waarvoor?Als je dit te moeilijk vindt om op te schrijven, is het ook prima om tijdens het intake-gesprek te bespreken.Is je partner gezond? ja nee redelijk maar...... (tijdens intake te bespreken) Heeft hij/zij wel eens een koortslip? ja nee IntoxicatiesRook je? nee, nooit gerookt of al heel lang geleden gestopt nee, gestopt toen ik wist dat ik zwanger was dagelijks 1-5 sigaretten per dag 6-10 sigaretten per dag meer dan 10 sigaretten per dag Heb je ooit drugs gebruikt? nee, nog nooit iets gebruikt ja, maar dat is heel lang geleden ja, gebruik heel soms wel eens iets je, gebruik met regelmaat iets Welke soort drugs gaat het om?Beschrijf welke soort drugs je gebruikt(e) en de hoeveelheid.Gebruik je alcohol? nee, ik drink nooit ik drink sporadisch iets ik drink sporadisch een drankje, maar niet meer nu ik weet dat ik zwanger ben Ik drink iedere dag wel wat ik drink 2-5 glazen per dag vink aan wat het dichtst in de buurt komt. Familie-anamneseKomt er suikerziekte in je familie voor?onbekendneeikzelfja, één van de oudersja, één van onze broers of zussenja, maar verder wegHet gaat dan voornamelijk om ouders, broers en zussen en daar de kinderen van. Geef tijdens het gesprek aan om wie het gaat.Komt er hoge bloeddruk in je familie voor?onbekendneeikzelfja, één van de oudersja, één van onze broers of zussenja, maar verder wegHet gaat dan voornamelijk om ouders, broers en zussen en daar de kinderen van. Geef tijdens het gesprek aan om wie het gaat en of ze medicatie gebruiken.Komt er schildklierproblematiek in je familie voor?onbekendneeikzelfja, één van de oudersja, één van onze broers of zussenja, maar verder wegHet gaat dan voornamelijk om ouders, broers en zussen en daar de kinderen van. Geef tijdens het gesprek aan om wie het gaat en of ze medicatie gebruiken.Is het je bekend dat er in je familie aangeboren heupafwijkingen voorkomen?onbekendneeikzelfja, één van de oudersja, één van onze broers of zussenja, maar verder wegHet gaat dan voornamelijk om ouders, broers en zussen en daar de kinderen van. Geef tijdens het gesprek aan om wie het gaat. En heeft diegene ook in spreidbroek gelegen?Heeft jouw moeder in één van haar zwangerschappen zwangerschapsvergiftiging gehad? ja nee onbekend Heeft de moeder van je partner in één van haar zwangerschappen zwangerschapsvergiftiging gehad? ja nee onbekend Komen er aangeboren afwijkingen in de familie voor? Ja Nee Onbekend Komen er bij jullie beide families kinderen voor (kunnen inmiddels al volwassen zijn), die bij de geboorte een lichamelijke of geestelijke handicap hadden of doodgeboren zijn of vlak na de geboorte zijn overleden? Je moet hierbij vanuit jullie denken aan: eerdere kinderen, broertjes of zusjes van jullie of tantes of ooms. Beschrijf wie en wat de afwijking was.Om welke aangeboren afwijking gaat het en bij wie?Benoem indien mogelijk de naam van de afwijking, wie het betreft en of het bekend is of het erfelijk is.Voor iedere zwangere is het tegenwoordig mogelijk om te screenen of jullie kindje mogelijk het syndroom van Down (Trisomie 21), Patau (Trisomie 13) of Edwards (Trisomie 18) heeft. Indien je dit wenst kunt je hierover tijdens een apart counselings-gesprek met de verloskundige meer informatie krijgen over deze onderzoeksmogelijkheden. Je kunt hier alvast wel de nodige informatie lezen op www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nlHandtekeningDit is het einde van het formulier. Dank je wel voor het invullen. Wij zullen dit in je dossier opslaan. Graag tot binnenkort op de praktijk.
