Anticonceptie vragenlijst - Verloskundigenpraktijk Careforyou2

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

BSN-nummer(Vereist)

Voer hier je 9-cijferig BSN-nummer in

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon nummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Reden van komst

Hierna volgen een aantal vragen over je aanvraag van het consult.

Ben je al bekend met een vorm van anticonceptie, zo ja welke?

Heb je al een idee wat je wil en zo ja waarom deze vorm van anticonceptie?

Heb je al eerdere ervaring, hoe reageerde je op hormonen en wat is de kijk daarop?

Is je menstruele cyclus regelmatig?

Hoeveel dagen gemiddeld

Tel vanaf 1e dag menstruatie tot 1e dag volgende menstruatie. Neem daar een gemiddelde van.

Hoe ervaar jij de menstruaties?

meerdere keuzes mogelijk

lang qua duur

kort qua duur

pijnlijk

niet pijnlijk

veel bloedverlies

weinig bloedverlies

is er een zwangerschapswens op korte of langere termijn?

Medisch achtergrond

Indien je de keuze voor de anticonceptie methoden of spiraal wilt laten afhangen van het counselingsgesprek verzoeken wij om ALLE onderstaande vragen in te vullen. Indien je een specifieke wens hebt voor een koper of hormoonspiraal verzoeken wij om enkel de vragen in te vullen welke daarbij horen samen met de vragen gecategoriseerd onder algemeen.

Algemeen

Wat is je leeftijd

Wat is je BMI?

Als je niet weet hoe je deze moet berekenen, vul dan je lengte en gewicht in.

Medicatie-gebruik

Indien je medicatie gebruikt, noteer dan van ieder medicijn de naam en dosering en beschrijf waarvoor je deze gebruikt.

Als je nog niet eerder bij ons bent geweest:

Ben je ooit zwanger geweest? Zo ja, wanneer ben je toen bevallen? en zijn er destijds complicaties geweest tijdens zwangerschap, bevalling en/of kraambed?

Heb je onverklaarbaar vaginaal bloedverlies?

Is er ooit een vormafwijking van de baarmoeder vastgesteld?

Zijn er in het verleden vleesbomen of cystes gezien in of rondom de baarmoeder?

Heb je ooit een uitstrijkje laten maken?

Zo ja, wanneer en wat was de uitslag? Was er daarna een ingreep nodig?

Zou er op dit moment sprake kunnen zijn van een zwangerschap?

Geen je momenteel borstvoeding

Maak je gebruik van een menstruatiecup?

Zou er op dit moment sprake kunnen zijn van een SOA?

Koper spiraal / wens tot geen hormonen

Ben je bekend met bloedarmoede of een stollingsziekte?

Heb je een koperallergie?

Ben je bekend met de ziekte van Wilson?

Heb je ooit een buikoperatie gehad? En zo ja, waarvoor

Beschrijf wat voor operatie het was, in welk jaar en of er complicaties waren?

Hormoonspiraal / wens anticonceptie met hormonen

Ben je bekend met een hoog cholesterol?

Ben je bekend met migraine (met of zonder aura)?

Heb je (in het verleden) diep veneuze trombose of een longembolie (gehad)?

Ben je bekend met Trombofilie (APC-resistentie door factor-V-Leiden-mutatie, proteïne-C-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie of antitrombine?

Komt er in de 1e graads familie (ouders / broers / zussen) diepe veneuze trombose of longembolie voor?

Ben je bekend met hart-, en/of vaatziekten zoals CVA, myocardinfarct, vaatlijden?

Heb je diabetes of komt dit voor in de 1e graads familie (ouders / broers / zussen0?

Komt borstkanker voor in de familie (zelf, moeder, zus en/of drager BRCA-gen)?

Heb je ooit bariatrische chirurgie ondergaan (maagverkleining, gastric bypass, gastric sleeve)?

Ben je bekend met leverfunctiestoornissen?

CAPTCHA

Handtekening